姓名
班级
学号
所属支部
联系方式
实践名称
实践成果总结（可附页）
1. 实践主题；2. 实践时间；3. 实践形式；4. 实践内容。（可附照片、影像资料等）。
党支部
评定结果
（请详细叙述评定内容）
支部书记签名：
年 月 日
学院党总支、（直属党支部、院党委）意见
（请详细写出意见）
盖章：